“以前住院自掏腰包得幾百塊，現(xiàn)在不到兩百塊就夠了！”在山南市健民醫(yī)院結(jié)算窗口，剛辦理完出院手續(xù)的扎西曲培拿著繳費(fèi)單感慨道。這一變化，源于山南市自2023年3月啟動(dòng)的DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式改革。DIP啟動(dòng)以來(lái)，山南市克服基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)人才匱乏等難題，于2024年10月實(shí)現(xiàn)20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除藏醫(yī)院外）DIP實(shí)際付費(fèi)全覆蓋，圓滿完成國(guó)家及自治區(qū)醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃目標(biāo)，以“控費(fèi)、提質(zhì)、惠民”的顯著成效，為雪域高原醫(yī)保改革寫(xiě)下生動(dòng)注腳。

四措并舉：筑牢改革根基

改革之初，山南市便將DIP支付方式改革作為“一把手”工程推進(jìn)。由市政府分管副市長(zhǎng)牽頭成立改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，整合醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等多部門(mén)力量，先后出臺(tái)《山南市開(kāi)展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）工作方案》等系列政策文件，細(xì)化總額預(yù)算、病種分組等關(guān)鍵環(huán)節(jié)要求。通過(guò)掛圖作戰(zhàn)、倒排工期，召開(kāi)20余次專題會(huì)議破解改革難題，為改革筑牢組織根基。

數(shù)據(jù)質(zhì)量是DIP改革的“生命線”。針對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平低、病案填寫(xiě)不規(guī)范等問(wèn)題，山南市醫(yī)保局組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)，在試點(diǎn)啟動(dòng)后兩個(gè)月內(nèi)完成全市31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一對(duì)一”指導(dǎo)。某縣人民醫(yī)院曾因病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤率高，導(dǎo)致數(shù)據(jù)上傳頻頻受阻。工作組駐點(diǎn)一周，從疾病分類編碼到系統(tǒng)接口調(diào)試全程幫扶，最終幫助該院實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)合格率從60％提升至98％。截至目前，全市累計(jì)采集7.76萬(wàn)條歷史病案數(shù)據(jù)，建成包含1788組病種的本地化DIP2.0目錄庫(kù)，其中地方核心病種466組，充分貼合高原地區(qū)疾病特點(diǎn)，為全區(qū)病種目錄庫(kù)完善貢獻(xiàn)“山南智慧”。

面對(duì)專業(yè)人才短缺瓶頸，山南市創(chuàng)新“請(qǐng)進(jìn)來(lái)＋走出去”培養(yǎng)模式。邀請(qǐng)國(guó)家及內(nèi)地專家開(kāi)展10余場(chǎng)專題培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋病案編碼、成本核算等核心領(lǐng)域；組織醫(yī)保干部和醫(yī)院負(fù)責(zé)人分批赴四川、湖南等改革先行地區(qū)考察學(xué)習(xí)?！八拇ǖ呐R床路徑管理經(jīng)驗(yàn)讓我們深受啟發(fā)?！鄙侥鲜嗅t(yī)保局待遇保障科科長(zhǎng)董燕表示，借鑒內(nèi)地經(jīng)驗(yàn)后，山南市迅速建立醫(yī)保專家?guī)?，吸納臨床、信息等領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c病種分值調(diào)整、特殊病例評(píng)議等工作，推動(dòng)改革決策更加科學(xué)。

為凝聚改革合力，山南市構(gòu)建多方協(xié)同治理機(jī)制。定期召開(kāi)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商會(huì)，就預(yù)算分配、考核指標(biāo)等核心問(wèn)題達(dá)成共識(shí)；組建數(shù)據(jù)工作組，通過(guò)線上線下發(fā)布會(huì)向醫(yī)院“亮家底”。2024年，針對(duì)39份復(fù)雜危重病例，專家?guī)靻?dòng)特例單議程序，涉及39.92萬(wàn)元基金支付全部精準(zhǔn)落地，既保障患者得到充分治療，又免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)后顧之憂。

三項(xiàng)突破：打造管理標(biāo)桿

在改革進(jìn)程中，山南市以技術(shù)創(chuàng)新為抓手，打造精細(xì)化管理新模式。2023年，山南市在全區(qū)率先實(shí)現(xiàn)DIP全流程信息化清算，打通從數(shù)據(jù)上傳、病種分組到專家評(píng)審的全鏈條線上通道?！耙郧笆止で逅阈枰?0多人加班半個(gè)月，現(xiàn)在系統(tǒng)自動(dòng)核算，3天就能完成?！鄙侥鲜嗅t(yī)保中心經(jīng)辦人員次仁拉姆說(shuō)。2025年4月，山南市再次領(lǐng)跑全區(qū)，完成上年度DIP清算工作，20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算資金撥付率達(dá)100％，結(jié)算效率較傳統(tǒng)模式提升80％以上。

科學(xué)的預(yù)算測(cè)算為基金安全保駕護(hù)航。山南市創(chuàng)新采用“三年移動(dòng)加權(quán)平均法＋多因素綜合考量”模型，不僅參考?xì)v史基金支出數(shù)據(jù)，還將人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)價(jià)格調(diào)整等因素納入測(cè)算。以2024年為例，考慮到山南市城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快帶來(lái)的參保結(jié)構(gòu)變化，該市動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)算分配方案，使職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用比例更趨合理，全年基金運(yùn)行穩(wěn)健，住院次均費(fèi)用較上年下降7％以上。

三方共贏：彰顯民生溫度

改革成效最終體現(xiàn)在群眾獲得感上。2025年數(shù)據(jù)顯示，山南市城鎮(zhèn)職工住院次均個(gè)人自費(fèi)金額降至214.04元，同比下降35.15％；城鄉(xiāng)居民住院次均自費(fèi)金額254.27元，同比下降19.74％。在市人民醫(yī)院，患者平均住院天數(shù)從改革前的7.91天縮短至7.82天，診療流程不斷優(yōu)化?！艾F(xiàn)在檢查、用藥都有明確標(biāo)準(zhǔn)，既放心又省錢(qián)?！弊≡夯颊呒覍俅稳首楷斦f(shuō)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在改革中實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型發(fā)展。健民醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)成本核算和臨床路徑管理，2024年藥品耗材占比同比下降5個(gè)百分點(diǎn)，病案質(zhì)量合格率提升至95％?！癉IP付費(fèi)倒逼我們從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設(shè)。”該院院長(zhǎng)表示，醫(yī)院已組建專門(mén)病案管理團(tuán)隊(duì)，診療行為更加規(guī)范。

如今，山南市DIP改革已從政策全覆蓋邁向高質(zhì)量運(yùn)行新階段。山南市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人表示，下一步將深化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，持續(xù)優(yōu)化支付政策，努力打造可復(fù)制、可推廣的高原醫(yī)保改革樣板，讓各族群眾享受更優(yōu)質(zhì)、更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保障服務(wù)。